ПЕРЕДАТОЧНАЯ ВЕДОМОСТЬ

Багаж выдан
"__" ________________ 199_ г.

МПС-ММФ-МРФ

ПРЯМОЕ СМЕШАННОЕ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНО - ВОДНОЕ СООБЩЕНИЕ

Серия A N 0000

Корешок багажной квитанции Расчет и взыскание провозных
-------------------------- платежей
на перевозку багажа
При отправлении По прибытии

от порта По участку от __ от __________
пристани пути до __ до __________
_______________________________ Расстояние __ км _____________
(название ж.д. или пароходства) в км
Расчетный ___ кг _____________
станции вес в кг
до порта Провозная _ руб. ________ руб.
пристани плата
_______________________________ Сбор за ___ руб. ________ руб.
(название ж.д. или пароходства) объявленную

Через _________________________ Сбор за ___ руб. ________ руб.
(перевалочный пункт станции) доставку с
одного вида
По проездным документам N _____ транспорта
на другой
поезд N Сбор за ___ руб. ________ руб.
выданным на ------- ___________ автоперевозку
пароход (название) в Московском и
Петербургском
отправляющийся "__" ___ 199_ г. узлах
Ценность багажа объявлена в -------------------------------
_______________ руб. Всего ___ руб. ________ руб.

Взыскано при Взыскано при

┌───────┬────┬───┬─────┬──────┐
│Наим.  │Кол-│Вес│Цен- │Отмет-│
│мест   │во  │в  │ность│ки о  │
│багажа │мест│кг │     │состо-│
│(род   │    │   │     │янии  │
│упаков-│    │   │     │упа-  │
│ки)    │    │   │     │ковки │
└───────┴────┴───┴─────┴──────┘