АНКЕТА РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК, А В СЛУЧАЕ, КОГДА ГОСУДАРСТВЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ ВЫПУСКА РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК СОПРОВОЖДАЕТСЯ РЕГИСТРАЦИЕЙ ПРОСПЕКТА РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК, - НА ДАТУ УТВЕРЖДЕНИЯ ПРОСПЕКТА РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК). ПРОДОЛЖЕНИЕ

- фамилия, имя, отчество руководителя управляющей организации;
- другие организации, в которых управляющая организация осуществляет функции единоличного исполнительного органа:

Наименование организации	Место нахождения организации

- доли участия управляющей организации в уставном капитале эмитента;
- доли принадлежащих управляющей организации обыкновенных акций эмитента;
- доли обыкновенных акций эмитента, в которые могут быть конвертированы принадлежащие управляющей организации ценные бумаги, конвертируемые в обыкновенные акции, в процентах от общего количества размещенных обыкновенных акций и количества обыкновенных акций, в которые могут быть конвертированы ценные бумаги, конвертируемые в обыкновенные акции эмитента.

          ┌─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┐   ┌─┬─┬─┬─┐
          │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │ │ - │ │ - │ │ │ │ │
          └─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘   └─┘   └─┴─┴─┴─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│__________________________________ _________ ________________   │
│    (указывается наименование      (подпись)     (Ф.И.О.)       │
│ должности руководителя эмитента)                               │
│                                                                │
│Дата "__" ___________ 200_ г.         М.П.                      │
│                                                                │
│Главный бухгалтер                  _________ ________________   │
│                                   (подпись)     (Ф.И.О.)       │
│                                                                │
│Дата "__" ___________ 200_ г.                                   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│__________________________________                              │
│  (полное фирменное наименование                                │
│  брокера, оказывавшего услуги по                               │
│ размещению ценных бумаг, номер,                                │
│   дата выдачи и срок действия                                  │
│    лицензии на осуществление                                   │
│брокерской деятельности на рынке                                │
│         ценных бумаг)                                          │
│                                                                │
│__________________________________ _________ ________________   │
│    (наименование должности        (подпись)     (Ф.И.О.)       │
│  руководителя или иного лица,                                  │
│  подписывающего уведомление          М.П.                      │
│об итогах выпуска (дополнительного                              │
│ выпуска) ценных бумаг от имени                                 │
│ брокера, название и реквизиты                                  │
│ документа, на основании которого                               │
│ иному лицу предоставлено право                                 │
│   подписывать уведомление об                                   │
│ итогах выпуска (дополнительного                                │
│     выпуска) ценных бумаг                                      │
│       от имени брокера)                                        │
│                                                                │
│Дата "__" ___________ 200_ г.                                   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘