┌──────────────────────┬──────┬───────────┬──────────┬───────────┐
│     Наименование     │ Код  │Причитается│Израсходо-│Перечислено│
│      показателя      │строки│по расчету │  вано    │  в фонды  │
├──────────────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│          1           │  2   │     3     │    4     │     5     │
├──────────────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│Отчисления на социаль-│      │           │          │           │
│ные нужды:            │      │           │          │           │
│ в Фонд социального   │      │           │          │           │
│ страхования .........│ 710  │           │          │           │
│                      │      ├───────────┼──────────┼───────────┤
│ в Пенсионный фонд ...│ 720  │           │          │           │
│                      │      ├───────────┼──────────┼───────────┤
│ в Фонд занятости ....│ 730  │           │          │           │
│ на медицинское стра- │      ├───────────┼──────────┼───────────┤
│ хование .............│ 740  │           │          │           │
│Среднесписочная чис-  │      ├───────────┼──────────┴───────────┘

┌──────────────────────┬──────┬───────┬─────────────────┬────────┐
│     Наименование     │ Код  │Остаток│   За отчетный   │Остаток │
│      показателя      │строки│  на   │      период     │на конец│
│                      │      │начало ├────────┬────────┤отчетно-│
│                      │      │отчет- │начисле-│исполь- │го пери-│
│                      │      │ ного  │но (об- │зовано  │  ода   │
│                      │      │периода│разова- │        │        │
│                      │      │       │  но)   │        │        │
├──────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
│          1           │  2   │   3   │   4    │   5    │   6    │
├──────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
│Собственные средства  │      │       │        │        │        │
│страховщика - всего ..│ 810  │       │        │        │        │
│ в том числе:         │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ износ (амортизация)  │      │       │        │        │        │
│ основных средств ....│ 811  │       │        │        │        │
│ амортизация нематери-│      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ альных активов ......│ 812  │       │        │        │        │
│ прибыль, оставшаяся  │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ в распоряжении стра- │      │       │        │        │        │
│ ховщика (фонд накоп- │      │       │        │        │        │
│ ления) ..............│ 813  │       │        │        │        │
│                      │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ прочие ..............│ 814  │       │        │        │        │
│Привлеченные средства │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│- всего ..............│ 820  │       │        │        │        │
│ в том числе:         │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ кредиты банков ......│ 821  │       │        │        │        │
│ заемные средства     │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ других организаций ..│ 822  │       │        │        │        │
│ долевое участие в    │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ строительстве .......│ 823  │       │        │        │        │
│                      │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ из бюджета ..........│ 824  │       │        │        │        │
│ из внебюджетных      │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ фондов ..............│ 825  │       │        │        │        │
│                      │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│ прочие ..............│ 826  │       │        │        │        │
│Всего собственных и   │      ├───────┼────────┼────────┼────────┤
│привлеченных средств  │ 830  │       │        │        │        │
│                      │      │       │        │        │        │
└──────────────────────┴──────┴───────┴────────┴────────┴────────┘